膀胱癌治疗由“原子弹模式”转向“导弹模式”

原标题：膀胱癌治疗由“原子弹模式”转向“导弹模式”

【名医档案】

　　黄健，中山大学孙逸仙纪念医院时任副院长、泌尿外科主任、中华医学会泌尿外科学分会候任主任委员。

　　长期致力于膀胱癌、前列腺癌等泌尿系肿瘤基础与临床研究，以及泌尿外科疾病微创技术应用、创新与推广，在国内率先开展包括腹腔镜膀胱根治性切除等高难度腹腔镜手术、各种单孔腹腔镜手术、各种泌尿外科3D腹腔镜手术，并在国内外推广、运用，为推动我国泌尿外科事业作出了卓越贡献。

　　【专长】

　　在泌尿系肿瘤、结石、下尿路疾病、先天性畸形、男科疾病等领域有着丰富的临床经验。技术全面，掌握目前国际上最先进的各种泌尿外科微创技术，擅长于腹腔镜、输尿管镜、尿道电切镜、经皮肾镜等微创伤手术，在国内率先开展腹腔镜下膀胱全切除——原位回肠新膀胱术，腹膜外入路前列腺癌根治术等高难度腹腔镜手术，精通腹腔镜肾癌根治性切除术、肾部分切除术、腹腔镜肾盂输尿管连接部成形术等高难度手术。

　　在主持开展新技术及新业务方面，积极探索、勇于创新。在传统腹腔镜技术日益成熟的基础上，率先在国内开展了难度更大的单孔腹腔镜技术，研制单孔手套套管，并在全国推广运用；在传统经皮肾镜技术的基础上，探索斜仰卧位PCNL及联合截石位输尿管镜治疗肾结石及复杂输尿管结石，肾盂输尿管闭锁等疾病。研制了世界上首个可视经皮肾扩张器及封闭套管，使经皮肾通道的建立更加安全，该项技术已获得国家专利；在国内首先开展吡柔比星荧光膀胱镜检查及肿瘤电切术，提高了浅表性膀胱肿瘤的诊断率。

　　来自新疆克孜勒苏柯尔克孜自治州的白先生，一直饱受输尿管闭锁的折磨，于是不远千里慕名来到广州，求助于黄健教授。

　　提起两年前的就医经历，白先生依旧很感动：“因为有病痛，心里焦虑、紧张，谈到病情的时候就有反复、忘记的情况。黄教授不厌其烦，特别仔细认真。”白某回忆起自己的看病经历，感叹道“就算病还没看都心安了很多。”

　　在医院，总能看到和白先生类似的感谢留言。黄健教授总是不厌其烦地为每个病人讲解病情、科普常识时，在他看来，病人本已受到病痛折磨，对医生的耐心和脾气就有着更高要求。“情绪好坏也能影响病情发展和治疗，个人认为，一个合格的医生还应具备心理咨询师的素质”。黄教授耐心负责的态度让许多担忧病情的患者尤其是老年患者宽慰不少。在医患关系剑拔弩张的当下，这显得尤为珍贵。

　　精准治疗像导弹直击目标

　　当然，光懂心理安慰，成不了良医，也吸引不了患者不远千里来求医。黄健教授“行走江湖”的绝技在于泌尿外科领域的精准治疗。

　　去年，美国总统奥巴马提出精准医疗计划，精准医疗立刻成为医学界的热词。黄健介绍说，“其实，在奥巴马提出之前，医疗界早就在探索精准医疗。”在上周举办的2016年中国膀胱癌精准诊疗高峰论坛上，黄健教授就以膀胱癌为例，探讨精准时代的肿瘤诊疗策略。在医学发展的早期，受技术的局限，治疗肿瘤往往是肿瘤细胞和正常细胞一起杀，就如“一种原子弹的轰炸模式”，一弹炸下去，难免伤及无辜。现在提倡精准治疗，相当于一种导弹模式，瞄准目标，精准清除，尽量减少对正常细胞组织的伤害。黄健这样解释肿瘤治疗策略的改变。

　　越来越多的证据显示，癌症是一种复杂和多样性疾病，患者可能表现出类似的症状，并具有相同的病理改变，却可能由完全不同的基因变化而造成，这也就导致同一病理患者，用相同的药物治疗后，所获得的反应可能截然不同。黄健表示，精准治疗现在备受关注，我国精准医学的定义是：应用现代遗传技术、免疫技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者临床数据和生活环境，实现精准的疾病分类和诊断，制定具有个性化的疾病预防和诊疗方案。我国计划到2030年，投入600亿来对精准医疗进行研究。

　　“千人一方”容易走弯路

　　膀胱癌是我国最常见的泌尿系肿瘤，发病率居男性肿瘤第六位，近年来其发病率呈逐年上升趋势，在诊断和治疗的精准度上还有很多有待完善，目前缺乏全面和精准的膀胱癌危险度分级，以及化疗、免疫治疗疗效预测的有效方法等等。

　　黄健介绍，“目前膀胱癌的诊断主要依靠病理学，在判断是否为肿瘤时病理是‘金标准’，但在判断肿瘤恶性程度时，病理能够鉴别的因素就很有限，往往难以鉴别肿瘤的异质性。就如我们看到一群动物，可以判断它们是猩猩，但它们之间的不同就无法说出。”黄健教授表示，因此造成无法在治疗前判断不同肿瘤个体对药物的敏感性和耐药性，许多患者往往走出不必要的治疗弯路。

　　黄健进一步谈到，膀胱癌的分期主要按肿瘤细胞浸润深度分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层膀胱癌浸润性（MIBC）。NMIBC的标准治疗方案是经尿道膀胱肿瘤切除，加上膀胱灌注化疗或免疫治疗，但仍有一小部分患者容易复发、进展和转移，是否对部分高危患者进行根治性膀胱切除？MIBC的标准治疗方案是根治性膀胱切除，但手术创伤和对患者生活质量影响较大，是否对部分低危患者进行保留膀胱的综合治疗？这些都对以往“千人一方”千篇一律的治疗方案提出了质疑。

　　治疗阶段的精准治疗可以采用多种方式，如使用腹腔镜、机器人等辅助手段，使得3D视野更清晰，再加上精细的器械，就能精准地进行肿瘤切除手术。“把该切的都切了，不该切的留下。”黄健说，很多年轻男性在治疗时，想要保存性功能，那么就需要保存勃起神经，虽然只有百分之二三十的概率，对于男性患者来说很重要。

　　膀胱癌的治疗将不再是简单的分型治疗

　　黄健介绍，近几年，一些临床和基础研究的进展为精准诊断奠定了基础。

　　例如，首先，通过高通量测序技术分析膀胱癌组织的异常基因，发现根据不同的基因簇可以将膀胱癌分成几个亚类，而不同的亚类的生存预后、对化疗的敏感性、转移的风险是有差别的，所以以后有望通过检测肿瘤患者的基因来预测转移、疗效及生存时间。

　　还有，肿瘤能产生或分泌一些因子，所以患者的血液和尿液中有些蛋白、DNA和RNA可以作为标志物来预测肿瘤有无复发或转移等以及影像学的发展，使我们在术前能更清晰地预判肿瘤浸润的深度和有无转移灶。“当然目前，这些手段都是单一的研究，未被联合起来分析，而且多数是西方人的研究结果，是否适用中国人还需要进一步探索。”黄健如是说。

　　在不远的将来，膀胱癌的治疗将不再是简单的分型治疗，黄健教授畅想道，膀胱癌的精准分型将综合临床、病理、影像学、转移风险、分子分型、免疫治疗敏感性、化疗敏感性因素，进行个体化治疗。

　　【求医指南】

　　黄健教授出诊时间：周四上午（孙逸仙纪念医院南院）、周四下午（孙逸仙纪念医院院本部）泌尿外科专科门诊。