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中国还需要多少年才能消除宫颈癌?

2020-11-19 09:46 来源:南方都市报

  2020年11月17日,世卫组织发布《加速消除宫颈癌全球战略》,提出到2030年消除宫颈癌目标。这是全世界194个国家根据今年世界卫生大会通过的决议首次承诺消除一种癌症。对于中国而言,要实现这一目标,要面临哪些挑战?

  近日,国家癌症中心、国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室夏昌发、乔友林等专家也在《中华医学杂志》发表文章《WHO全球消除宫颈癌战略及我国面临的挑战和应对策略》(下简称文章)。

  文章指出,当前我国离消除宫颈癌的目标存在巨大差距,如不改变防控策略,在宫颈癌发病率快速增长的背景下实现消除目标几无可能。

  如果我国从2020年开始采取优化的策略,在不增加防控预算的情况下我国有可能在2070年代实现消除目标,如果提高宫颈癌的防控预算,我国将可能大幅提前消除宫颈癌的时间,在2050年前后实现消除目标。

  “消除宫颈癌”中国还差上亿次筛查与千万支疫苗

  2020年11月17日世卫组织发布的《加速消除宫颈癌全球战略》中概述了三个关键措施:疫苗接种、筛查和治疗。到2050年,若成功实施这三项措施全球可以减少40%以上的新病例和500万相关死亡。

  宫颈癌是全球女性第四大常见恶性肿瘤,世界卫生组织2018年统计显示,2018年全球有57万女性被诊断为宫颈癌,并有31万女性死于宫颈癌。如果不采取进一步行动,预计2018年至2030年期间每年新增宫颈癌病例将从57万例增加到70万例,而每年死亡人数预计将从31.1万例增加到40万例。

  世界卫生组织提出的策略和目标是,到2030年,90%的女孩在15岁之前完成人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗接种;70%的妇女在35岁和45岁之前接受高效检测方法筛查;90%确诊宫颈疾病的妇女得到治疗(90%癌前病变阳性妇女得到治疗,90%浸润性癌病例得到管理)。

  中国是宫颈癌负担大国,根据《中华肿瘤杂志》2019年发布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》数据显示,2015年,我国宫颈癌新发与死亡病例数分别为11.1万例和3.4万例,发病率和年龄标准化发病率分别为16.56/10万和11.78/10万。

  《中国癌症杂志》于2017年发布的一份调查显示,2000-2014年中国宫颈癌发病率的年均增长速度高达10.5%。2001年以后,中国城乡居民子宫颈癌的发病率和死亡率明显上升,且发病趋于年轻化。

  中国将是全球实现消除宫颈癌目标的关键一环。2019年,在《中国宫颈癌防控:全面开启癌症防控的钥匙》文章发表新闻发布会上,有专家指出,距离2030年还有10年,中国还有上亿成人女性需进行筛查,4100万女童亟待接种HPV疫苗。

  中国女性20-64岁接受宫颈癌筛查比例仅25.7%

  高危型人乳头状瘤病毒(humanpapillomovirus,HPV)持续性感染是宫颈癌发生的必要病因。作为唯一一个病因明确的癌症,宫颈癌可通过综合措施加以预防控制。国际上将晚期宫颈癌及由此所致死亡视为医疗可及性和健康公平性失效的指标。

  世界卫生组织将女性宫颈癌的防控措施分为三级,一级预防即为9-14岁儿童接种HPV疫苗,二级预防是在30岁后定期筛查,三级预防则是对于癌前病变的有效治疗。

  2020年,国家癌症中心夏昌发、乔友林、张勇、赵方辉在《中国医学杂志》发表文章《WHO全球消除宫颈癌战略及我国面临的挑战和应对策略》,文中指出,2009年中国农村“两癌”(宫颈癌和乳腺癌)检查项目启动,其中宫颈癌筛查已在全国覆盖至2118个县区,累计为1亿余人次的35-64岁农村女性提供了免费的宫颈检查。2019年,农村女性“两癌”检查项目被纳入基本公共卫生服务。

  在城市地区,各地组织开展了大量宫颈癌筛查与体检服务,对宫颈癌的防控投入力度超过农村。

  不过,文章也指出,当前中国仍面临着宫颈癌总体筛查覆盖率低,大规模筛查所采用的产品和技术落后,基层服务能力有限,缺乏有效监管和评估措施,偏远地区女性的筛查可及性差等现实问题。

  《中国疾病预防控制中心周报(英文版)》发表的数据显示,2015年我国20-64岁女性既往接受过宫颈癌筛查的比例仅为25.7%(其中35-64岁筛查比例为31.4%),其中城市地区为30.0%,农村地区为22.6%,我国离普及规律宫颈癌筛查的目标仍有较大差距。

  中国9-14岁女童接种HPV疫苗比例不足1%

  HPV疫苗接种是除筛查外预防宫颈癌的最有效手段。自2006年HPV疫苗问世以来,全球共有107个国家已正式将HPV疫苗纳入国家免疫计划。

  2016年,HPV二价疫苗在中国大陆地区获批上市,结束了我国大陆地区无法接种HPV疫苗的历史。随后,四价HPV疫苗于2017年获批上市,九价HPV疫苗于2018年获批有条件上市。

  2019年底,我国自主研发的首个HPV疫苗获得国家药监局批准上市,该疫苗也成为全球第四种进入市场的HPV疫苗。

  前述国家癌症中心最新发表的文章也指出,相比之前上市的3种进口HPV疫苗,我国国产疫苗具有相当的保护效力,并具有更为简单的生产工艺和较低的价格,这为我国将HPV疫苗纳入国家免疫规划提供了更多可能性。

  当前,我国还有十余种国产HPV疫苗正在开展临床试验,预计未来几年我国将有更多产品获批上市。

  不过,文章也提到,由于当前HPV疫苗价格昂贵、供应不足、公众意识较低、缺乏适宜免疫接种策略等众多原因,我国尚未将HPV疫苗纳入国家免疫规划,我国女性对HPV疫苗的可及性较差,人群HPV疫苗接种率极低,加之大部分疫苗被接种给成年女性,我国15岁以下适龄女孩的接种率几乎可以忽略不计。

  中国医学科学院肿瘤医院流行病学室主任赵方辉2019年也曾提出,自进口HPV疫苗在中国上市以来,到当年只有700万针剂进入中国市场,在其适用人群为9-45岁女性前提下,9-14岁的女童已接种HPV疫苗的比例可能不足1%,距离世界卫生组织建议的90%还遥不可及。

  增加投入预算中国最早可在2050年前后实现消除目标

  2019年,国务院发布的《健康中国行动(2019-2030年)》方案中明确提出,宫颈癌筛查覆盖率需要在2030年达到80%以上。

  根据2019年中国医学科学院肿瘤医院流行病学室主任赵方辉及其团队发表在《柳叶刀·公共卫生》的研究显示,如果维持现有筛查覆盖及疫苗接种比例不变,至2100年,宫颈癌发病率预计将升至2015年的3倍。

  如果不增加预算,中国采取最优防控策略,大约能在2070年全面消除宫颈癌;而即使不对防控投入设限,这一时间也仅能提前至2050年代末,与世界卫生组织(WHO)提出的目标有较大差距。

  在不增加预算投入的情况下,随着HPV疫苗可及性提升,中国的宫颈癌防控实则有更优策略。如果HPV疫苗能够纳入免疫规划,其采购价将大幅下降。研究显示,目前二价HPV疫苗单剂次商业定价为84.7美元,如果纳入免疫规划,这一数字可降至个位数。

  此外,对于年龄较小的女孩来说,接种两剂次HPV疫苗也能获得较高保护力,总体较为经济。此前中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室教授乔友林曾建议HPV疫苗尽快纳入免疫规划,并指出,“与成年女性接种三针剂相比,适龄儿童只需要接种两针剂,也可以减轻财政负担。”

  根据此次研究测算,在当前预算不增加的情况下,中国最优宫颈癌防控策略可在此前基础上做结构调整,改为给95%的12岁女孩接种两剂次二价HPV疫苗,并扩大45岁女性终生进行过一次宫颈癌筛查的覆盖率,其中城市地区覆盖率应达到90%,而农村地区覆盖率达到33%。

  如果从2020年开始实施这一优化策略,在未来的80年中,将有额外的569万女性可免于罹患宫颈癌。根据测算,城市地区预计至2072年可消除宫颈癌,农村地区消除时间约为2074年。

  但如能增加投入,消除宫颈癌的时间可进一步提前。根据研究测算,如果宫颈癌防控预算增加一倍,并执行最优防控策略,城市和农村地区将有望在2063年和2069年实现消除宫颈癌的目标。

  而如果预算不设上限,且采取最优防控策略,即让12岁女孩的HPV疫苗覆盖率达到95%,同时有90%的35–64岁女性能够每5年一次的宫颈癌筛查,中国城市和农村地区将分别在2057年和2060年消除宫颈癌。这是中国能够最早能够实现消除宫颈癌目标的时间节点,若要在这一节点完成目标,城市地区需投入当前预算2.55倍,农村地区更需要投入3.05倍于当前预算。

  在《WHO全球消除宫颈癌战略及我国面临的挑战和应对策略》文章最后,作者指出,尽管我国在持续寻求改善宫颈癌防控的新策略,但受限于可靠的政策制定参考依据,始终未能构建起具有广泛实施可行性、卫生公平性、经济有效性的宫颈癌综合防控策略。在全球消除宫颈癌的历史背景下,我国宫颈癌筛查服务也已经走过十年时间,在国产HPV疫苗即将陆续获批上市的“十四五”期间,我国有必要把握这段黄金时期构建起消除宫颈癌的近期和中长期战略规划,确定在我国实现消除目标的最佳行动路径。

  南都记者 吴斌 实习记者谭思静

编辑: 黄绮铌

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